Nuo diagnozės iki personalizuoto gydymo: ką atskleidžia genetiniai tyrimai?

Krūties vėžio diagnozė daugeliui moterų tampa gyvenimo lūžio tašku – kartu su daugybe klausimų, nežinomybės ir sprendimų, kuriuos tenka priimti per gana trumpą laiką. Tačiau šiandien medicina gali pasiūlyti vis daugiau galimybių, leidžiančių gydymą pritaikyti kiekvienai pacientei individualiai.

Šiuolaikinėje onkologijoje vis dažniau kalbama apie personalizuotą gydymą – tokį, kuris parenkamas ne „pagal vidurkį“, o pagal konkretaus žmogaus ligos biologiją. Genetiniai ir molekuliniai tyrimai leidžia geriau suprasti naviko elgseną, numatyti ligos eigą ir parinkti tiksliausią gydymo taktiką, o kai kuriais atvejais – ir išvengti nereikalingų, organizmą varginančių procedūrų.

Kokie genetiniai tyrimai atliekami nustačius krūties vėžį? Kada jie reikalingi ir kaip ši informacija realiai keičia gydymo planą? Apie tai kalbamės su Klaipėdos universiteto ligoninės Medicininės genetikos centro vadove prof. dr. Jūrate Gruode ir gydytoja onkologe chemoterapeute Rugile Pikturniene.

Nuo diagnozės iki genetinio vertinimo

Krūties vėžio diagnozę po klinikinio, radiologinio ištyrimo patvirtina gydytojas patologas, tirdamas biopsinę medžiagą. Patologo išvadoje matome nustatytą naviko tipą bei labai svarbius ne tik diagnostikai, bet ir gydymui imunohistocheminio tyrimo rezultatus: estrogenų, progesterono receptorių, HER2, Ki67 žymenų tyrimus. Nuo čia prasideda gydymo kelias.

„Kaip genetikė, noriu pradėti nuo to, kad priklausomai nuo klinikinių poreikių, tiriame ir genominę medžiagą – tai yra paveldimumą (paveldimą polinkį sirgti piktybinėmis ligomis), ir naviko genetinę medžiagą – DNR arba RNR“, – sako prof. dr. J. Gruodė.

Tai reiškia, kad vertinama ne tik pati liga, bet ir žmogaus paveldimumas bei naviko genetiniai ypatumai – du svarbūs sluoksniai, leidžiantys tiksliau planuoti gydymą.

Iliustracija sukurta naudojant DI

Kaip žinoti, kokių tyrimų reikia?

Pasak genetikės J. Gruodės, svarbu pradėti nuo paveldimo polinkio, pirmiausia todėl, kad daliai pacientų ši informacija reikalinga pirminiam gydymo planui sudaryti, chirurginio gydymo apimčiai nustatyti. Genetikas neretai būna antras ar trečias gydytojas, sužinojus diagnozę, ypač jaunoms moterims, tai yra išgirdusioms ligos diagnozę iki 50 metų amžiaus.

„Taip pat genetiko konsultacija indikuotina, kai navikas yra trejopai neigiamas – tai yra patologo tyrimas nustato estrogenų, progesteronų receptorių, HER2 raiškos nebuvimą (nepriklausomai nuo amžiaus), nustatoma reta medulinė karcinoma, abiejų krūtų vėžys, krūties ir kiaušidžių vėžys, krūties vėžys vyrui. Tai pagrindinės indikacijos genetiniam konsultavimui ir tyrimui. Noriu pabrėžti, kad svarbūs onkologiniai susirgimai giminėje – tarp I ir II eilės giminių – tiek mamos, tiek tėvo giminėje. Dažnai girdžiu, kad akcentuojama tik mamos giminė. Primenu – genetinę medžiagą paveldime po lygiai iš abiejų tėvų, todėl svarbi informacija ir apie tėvo giminę“, – aiškina ekspertė.

Jos teigimu, genetinio tyrimo rezultatai svarbūs diagnozuoto susirgimo gydymui parinkti (pavyzdžiui, PARP inhibitoriai, esant genominėms BRCA1, BRCA2 genų mutacijoms), rizikai kitų organų ar sistemų onkologinėms ligoms (pavyzdžiui, jeigu nustatomi patogeniniai variantai BRCA1, BRCA2, PALB2 genuose, svarbu tikrinti kiaušides, kiaušintakius, kasą, tikrintis dėl padidėjusios melanomos rizikos). Taip pat tai yra prognozė I ir II eilės giminėms.

Beje, jeigu yra išvardintos indikacijos, tiek genetiko konsultacija, tiek genetinis ištyrimas apmokamas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) lėšų.

Tyrimų rūšys ir jų reikšmė gydymui

Pasak J. Gruodės, kalbant apie naviko ištyrimą, svarbu pradėti nuo RNR tyrimų, kurių tikslas – įvertinti naviko piktybiškumą ir ligos atkryčio riziką.

„Dažniausiai skiriami tyrimai – PROSIGNA ir Oncotype. Rinkoje yra ir kitų gamintojų bei paslaugos siūlymų, tačiau šios dvi dažniausiai įvardijamos daugelyje gydymo gairių bei publikacijų. Toks tyrimas svarbus klinikinėje praktikoje, kai liga diagnozuojama ankstyvos stadijos – I ar IIA, ir navikas yra ER+, PR+, HER2 negatyvus. Tyrimu vertinamas nustatytų genų raiškos intensyvumas (tiriama naviko RNR) ir apskaičiuojama, kokia yra ligos progresavimo rizika, jeigu taikomas chirurginis, antiestrogeninis ir spindulinis gydymas. Tyrimo tikslas – įvertinti, ar reikalingas chemoterapinis gydymas po operacijos“, – pasakojo patyrusi gydytoja genetikė.

„Tiriame ir genominę medžiagą – tai yra paveldimumą (paveldimą polinkį sirgti piktybinėmis ligomis), ir naviko genetinę medžiagą – DNR arba RNR“, – sako prof. dr. J. Gruodė. KUL nuotr.

Nuo 2025 metų vasario mėnesio PSDF lėšomis pradėtas kompensuoti ir naviko molekulinės genetikos tyrimas DNR sekoskaitos metodu, naviko molekulinio kariotipavimo tyrimas ir naviko genomo metilinimo tyrimas. Juos skiria šešiose onkologinių ligų klasteriui priklausančiose gydymo įstaigose dirbantys gydytojai – gydytojas onkologas chemoterapeutas (suaugusiesiems) arba kitos profesinės kvalifikacijos gydytojas specialistas (daugiadalykės gydytojų specialistų komandos narys), gydantis pacientą dėl įtariamos arba patvirtintos onkologinės ligos. Tyrimas skiriamas, kai nepakanka pacientui atlikto morfologinio ir imunohistocheminio tyrimo ligos diagnozei ir (ar) genetinei aberacijai netiesioginiu būdu nustatyti bei diagnostikos ir (ar) gydymo taktikai parinkti.

J. Gruodės teigimu, krūties vėžio atveju šie tyrimai dažniausiai skiriami specifinėms mutacijoms nustatyti ligai progresuojant, taikant atitinkamą gydymą. Pavyzdžiui, jei taikant antiestrogenų terapiją liga progresuoja, gali būti skiriamas PIK3CA ar ESR1 geno mutacijų tyrimas.

Naujos kartos sekoskaita – žingsnis į tikslinę mediciną

KUL Medicininės genetikos centro vadovė paaiškino, kad naujos kartos sekoskaita (NGS) – tai genetinis tyrimo metodas, leidžiantis vienu metu ištirti daug genų ir nustatyti DNR arba RNR sekų pakitimus. Paprastai tariant, tai metodas greitai nuskaityti didelę dalį genetinės informacijos, užuot tikrinus po vieną geną. Tai taupo laiką ir biologinę medžiagą.

„Šis metodas labai plačiai taikomas onkogenetikoje, nes padeda aptikti svarbias mutacijas, pavyzdžiui, BRCA1, BRCA2 ar PIK3CA, kurios gali turėti įtakos ligos eigai ir gydymo parinkimui. Pagrindinis NGS privalumas – vienu tyrimu gaunama daug informacijos, todėl gydymas gali būti tiksliau pritaikytas konkrečiam pacientui. Tai reikšmingas žingsnis personalizuotos medicinos kelyje“, – paaiškino J. Gruodė.

Pasak gydytojos onkologės chemoterapeutės R. Pikturnienės, genetiniai ir molekuliniai tyrimai šiandien leidžia pereiti nuo bendro gydymo modelio prie individualizuoto. Asmeninio albumo nuotr.

Gydytojo onkologo požiūris: kaip priimami sprendimai

Po genetinių ir molekulinių tyrimų atsakymų pacientui dažnai kyla svarbiausias klausimas – kaip visa ši informacija virsta realiu gydymo planu?

Pasak gydytojos onkologės chemoterapeutės R. Pikturnienės, genetiniai ir molekuliniai tyrimai šiandien leidžia pereiti nuo bendro gydymo modelio prie individualizuoto.

„Sprendimus priimame ne tik pagal naviko lokalizaciją ar stadiją, bet ir pagal jo biologiją. Pavyzdžiui, hormonų receptorių ar HER2 statusas iš karto nulemia pagrindinę gydymo kryptį – hormonoterapiją, antiHER2 terapiją ar chemoterapiją. O papildomi molekuliniai tyrimai leidžia dar tiksliau įvertinti, pacientui reikia intensyvesnio gydymo ar jo galima išvengti. Tam tikrais atvejais, ypač ankstyvose stadijose, RNR pagrindu atliekami tyrimai padeda nuspręsti, ar chemoterapija apskritai reikalinga. Tai labai svarbu, nes leidžia išvengti perteklinio gydymo“, – įžvalgomis dalijosi gydytoja.

Jos teigimu, sprendimas skirti tikslinę terapiją nėra paremtas vien tik genetinio tyrimo rezultatu – jis visada integruojamas į bendrą klinikinį vaizdą.

Individualizuotas gydymas: daugiau galimybių ir nuolatiniai pokyčiai

„Vertiname ligos tipą, išplitimą, ankstesnį gydymą ir tai, kaip liga į jį reagavo. Nustačius tam tikras mutacijas, atsiranda papildomos gydymo galimybės. Pavyzdžiui, esant BRCA1 ar BRCA2 mutacijoms, gali būti svarstomi PARP inhibitoriai, o esant PIK3CA mutacijai – PI3K kelio taikininiai vaistai. Tačiau šie sprendimai dažniausiai svarbūs ne tik pradiniu gydymo etapu, o ligai progresuojant arba esant specifinėms klinikinėms situacijoms“, – sako R. Pikturnienė.

Anot jos, svarbu ir tai, kad tas pats genetinis pokytis skirtingais ligos etapais gali turėti skirtingą klinikinę reikšmę.

„Todėl gydymas parenkamas ne pagal vieną atsakymą, o pagal visumą – tai, ką matome tiek molekuliniu, tiek klinikiniu lygmeniu. Svarbu suprasti, kad ne kiekviena mutacija automatiškai reiškia vaistą, bet kiekviena gali atverti papildomą gydymo galimybę“, – atkreipia dėmesį pašnekovė.

R. Pikturnienė pasakoja, kad progresuojant ligai, gydymo taktika dažnai keičiasi, ir tam vis dažniau pasitelkiami pakartotiniai molekuliniai tyrimai. Navikas nėra toks pat diagnozės metu ir ligai progresuojant – gydymo metu jis gali keistis, atsiranda naujų mutacijų, lemiančių atsparumą anksčiau taikytam gydymui.

„Pavyzdžiui, progresuojant hormonams jautriam krūties vėžiui, gali atsirasti ESR1 mutacijos, kurios keičia atsaką į hormonų terapiją ir lemia gydymo korekciją. Gydymas šiandien yra ne vienkartinis sprendimas – tai nuolatinis procesas, kuris keičiasi kartu su liga“, – reziumavo gydytoja onkologė chemoterapeutė.

 Elena Bridikytė