Krūties vėžys: atkryčio rizika, prevencija ir stebėjimas po gydymo

Krūties vėžys – viena dažniausių moterų onkologinių ligų pasaulyje. Nors anksti diagnozuota liga daugiausia yra sėkmingai pagydoma, kelionė po diagnozės retai būna paprasta. Net ir po aktyvaus gydymo pacientės dažnai patiria nuovargį, skausmą, limfedemą, nerimą ar depresiją. Didžiausias iššūkis – gyvenimas vėžio šešėlyje, baimė, kad liga sugrįš.

Vėžio atkrytis nėra atsitiktinis reiškinys – jį lemia keli svarbūs veiksniai. Laimei, šiandien medicina leidžia prognozuoti atkryčio riziką, nors absoliučios garantijos nėra. Krūties vėžys dažniausiai sugrįžta per pirmus penkerius metus, patys pavojingiausi – pirmi dveji metai po gydymo. Vėlyvieji atkryčiai taip pat galimi – ypač jei vėžys buvo jautrus hormonams, tuomet liga gali pasireikšti ir po 10 metų. Tyrimai rodo, kad rizika vėl susirgti priklauso nuo daugelio veiksnių: nuo naviko rūšies, jo išplitimo laipsnio, hormoninių receptorių, taikyto gydymo, o svarbiausia – nuo to, kaip pacientas stebimas po gydymo.

Naviko biologijos svarba

Pasak VUL Santaros klinikų onkologės chemoterapeutės Skaistės Tulytės-Kirzovos, dažniausiai liga atsikartoja, kai sergama trigubai neigiamu vėžiu, nes jam parinkti gydymą sudėtingiau, neveikia hormonų terapija. Jis gydomas chemoterapija, daug vilčių teikia neseniai pradėta taikyti taikinių terapija.

Anksčiau itin agresyviu laikytas HER2 teigiamas krūties vėžys, tačiau dabar taikinių terapija padeda sėkmingai gydyti ligą ir išvengti jos grįžimo.

Jeigu moteriai nustatomas hormonams jautrus vėžys, estrogeno ir progesterono receptoriai rodo, kad navikas klausosi moteriškų hormonų signalų. Tokią ligą galima įveikti hormoniniais vaistais. Šis vėžys lengviau pasiduoda gydomas ir grįžta rečiau. Bet hormonams jautrūs navikai gali sugrįžti ar virsti metastazėmis, jei hormonų terapija nutraukiama arba yra neveiksminga, tuomet vaistą tenka pakeisti kitu.

Kitas svarbus rizikos faktorius – genetika. Moterims, kurioms nustatytos genetinės mutacijos, pavyzdžiui, BRCA1 ar BRCA2, didesnė tikimybė susirgti vėžiu ir po gydymo atkristi.

Jei vėžys buvo diagnozuotas pažengusios stadijos, išplitęs į limfmazgius ar metastazavęs į kitus organus, tokia liga, deja, gali grįžti į įvairias kūno dalis.

„Man patinka mano darbas, nes kasmet atsiranda naujų preparatų, gydymo metodų ir tai teikia vilties pagydyti pacientus, pailginti jų kokybiško gyvenimo laiką net ir sergant pažengusiu krūties vėžiu“, – sako gydytoja S. Tulytė-Kirzova. Edmundo Paukštės nuotr.

Moterys, kurių imuninė sistema silpna, turinčios kitų rimtų sveikatos sutrikimų, pavyzdžiui, diabetą, širdies ligas, patenka į didesnę ligos atsikartojimo rizikos grupę.

Labai svarbu, kad gydymas būtų ne tik paskirtas, bet ir atliktas teisingai, laikantis gydytojų rekomendacijų, – laiku, nepraleidžiant terminų, paskirtomis dozėmis, pasirenkant optimalią operacijos apimtį ir taikant spindulinį gydymą, laiku ir teisingai parinktą biologinę, hormonų terapiją. Pavyzdžiui, po operacijos ir chemoterapijos daugeliui pacienčių skiriama hormonų terapija. Jei šis gydymas neveiksmingas arba ne iki galo baigtas, padidėja tikimybė ligai sugrįžti. Deja, tyrimai rodo, kad apie 30–50 proc. moterų nutraukia gydymą anksčiau laiko dėl šalutinių poveikių ar psichologinio nuovargio.

„Penkerių metų hormonų terapija skiriama gydant nulinės stadijos arba mažos rizikos krūties vėžį. Kai vėžio rizika vidutinė ar didelė, hormonų terapija turi būti taikoma dešimt metų po pirminio gydymo. Kitu atveju tai žaidimas su degtukais parako sandėlyje“, – teigia gydytoja onkologė chemoterapeutė.

Pašnekovė primena: nereikia numoti ranka ir į moters emocinę būseną. Jei moteris nuolat bijo ligos, nerimauja, išgyvena dėl to ilgalaikį stresą, tai nepadeda išvengti ligos recidyvo. Pajutus, kad kankina tokios būsenos, reikėtų kreiptis į psichologus, bendrauti su likimo sesėmis, sėkmingai įveikusiomis ligą ir tęsiančiomis gyvenimą.

„Man patinka mano darbas, nes kasmet atsiranda naujų preparatų, gydymo metodų ir tai teikia vilties pagydyti pacientus, pailginti jų kokybiško gyvenimo laiką net ir sergant pažengusiu krūties vėžiu“, – sako gydytoja S.Tulytė-Kirzova.

Chirurgų tikslas – onkologinis saugumas

„Kelionė per vėžį – tai dialogas, ir reikia tiek gydytojui, tiek pacientui įsiklausyti vienam į kitą ir pasitikėti. Šiame dialoge daug veikėjų: medikai, pacientas, jo liga, aplinka. Reikia ieškoti optimalių būdų visiems iškilusiems klausimams spręsti“, – teigia VUL Santaros klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos centro krūtų chirurgė Daiva Gudavičienė.

„Aš už pasirinkimą. Bet visuomet pabrėžiu – nepamirškime, kad pirmiausia gydome vėžį“, – darbo subtilybėmis dalijasi krūtų chirurgė D. Gudavičienė. Asmeninio albumo nuotr.

Anot jos, pirmasis chirurginio gydymo tikslas – onkologinis saugumas. Per operaciją turi būti pašalinti visi piktybiniai ar įtartini pakitimai sveikų audinių ribose. Operacijos apimtis visuomet aptariama su pacientu, išklausomi jo lūkesčiai. Labai svarbu adekvačiai pasirinkti operacijos apimtį. Jei paciento netenkina siūlomas gydymas ar po konsultacijos lieka abejonių, verta sužinoti kito specialisto nuomonę. Einant į operacinę, abipusis supratimas bei gydytojo ir paciento pasitikėjimas vienam kitu labai svarbūs.

Krūtų chirurgė D. Gudavičienė dažnai susiduria su atvejais, kai moterys ateina konsultuotis nusprendusios atlikti vieną ar kitą operaciją. Tačiau kartais pacientui sunku įvertinti situaciją, ypač jei pakitimai ne čiuopiami, o matomi tik atlikus radiologinius tyrimus.

„Aš už pasirinkimą. Bet visuomet pabrėžiu – nepamirškime, kad pirmiausia gydome vėžį. Džiugu, kai galime pacientui pasiūlyti rinktis iš kelių variantų, tačiau reikia galvoti ne tik kaip išgydyti žmogų, bet ir kaip sumažinti vėžio recidyvo galimybes“, – darbo subtilybėmis dalijasi medikė.

Jei pakitimai krūtyje nėra dideli ar plačiai išplitę, radikaliai juos pašalinus, galima išsaugoti krūtį ir gauti gerą estetinį vaizdą. Po tausojančių operacijų būtinas spindulinis gydymas. Tai atlikus ir taikant hormoninę ar biologinę terapiją, moters išgijimo galimybės yra tokios pačios kaip ir po mastektomijos. Jei dėl vėžio operuota krūtis skiriasi nuo sveikosios, gali būti siūlomos korekcinės operacijos.

Vis dėlto krūtų chirurgė D. Gudavičienė įspėja: jei vėžio atsinaujinimo rizika didelė ir bus taikomas spindulinis gydymas, verta metams dvejiems atidėti krūties rekonstrukciją, nes atlikus vienmomentę rekonstrukciją sunkiau pastebėti ligos atsinaujinimą. Taip pat gydytoja nerekomenduotų skubėti atlikti atidėtos krūties rekonstrukcijos iš karto po spindulinės terapijos – reikėtų palaukti mažiausiai pusmetį ar metus.

Šiais laikais visiškas krūties pašalinimas, mastektomija taikoma vis rečiau, tačiau kai kuriais atvejais nėra kito pasirinkimo. Kad ir koks sunkus šis sprendimas, pacientė turėtų įsiklausyti į gydytojų rekomendacijas. Mastektomija siūloma, kai atsinaujinimo rizika yra pernelyg didelė. Nuo šio sprendimo neturėtų stabdyti baimė dėl savo kūno vaizdo, nes šiuolaikinė rekonstrukcinė krūtų chirurgija labai pažengusi.

Yra daug naujų, vadinamųjų konservatyviųjų mastektomijų, kai, pašalinus krūties liaukinį audinį, išsaugoma krūties oda, spenelio-areolės kompleksas – tada galima krūties rekonstrukcija implantu ar ekspanderiu. Krūties rekonstrukcija gali būti atliekama implantais ar pagal savo audinių – autologinės – rekonstrukcijos principus. Svarbu žinoti, autologinės krūties rekonstrukcijos – tai sudėtingiausios ilgesnės trukmės operacijos, todėl jas galima siūlyti moterims, kurių sveikatos būklė yra itin gera.

Pasirenkant operacijos apimtį, svarbus įvairių specialybių gydytojų bendradarbiavimas. Kiekvienas atvejis, nustačius krūties vėžio diagnozę arba ligos progresavimą, analizuojamas per multidisciplinį aptarimą, kuriame dalyvauja visi pacientą gydantys specialistai – chemoterapeutai, radioterapeutai, chirurgai, radiologai, patologai, intervenciniai radiologai, plastikos chirurgai.

Jei pacientas serga ir kitomis ligomis, galinčiomis turėti įtakos krūties vėžio gydymui, į multidisciplinius aptarimus gali būti kviečiami ir kitų sričių specialistai, pavyzdžiui: ginekologai, psichiatrai, kardiologai. Su kolegomis aptariami net jaunoms moterims aktualūs vaisingumo išsaugojimo klausimai. Tai leidžia įvertinti visus ligos niuansus, užduoti aktualius klausimus, gauti ekspertų atsakymus ir parinkti optimalų ištyrimą bei gydymą.

Krūties vėžys iš tiesų jaunėja ar, ištobulėjus tyrimams, yra anksčiau aptinkamas? Pasak pašnekovų, statistika dramatiškai nekinta, o kartą per gyvenimą 1 iš 9 moterų rizikuoja susidurti su šia liga – ji dažna. Tačiau faktas, – medikai mato vis daugiau trisdešimtmečių keturiasdešimtmečių pacienčių, o kartais sulaukia ir labai jaunų dvidešimt kelerių metų merginų, sergančių krūties vėžiu.

Labai svarbu adekvačiai pasirinkti operacijos apimtį.

„Mano svajonė – krūties operacijoms pritaikyti robotinę chirurgiją, tikiu, kad ji kažkada pasieks ir Lietuvą, domimės šia sritimi jau dabar. Džiaugiuosi, kad Santaros klinikų Plastinės rekonstrukcinės chirurgijos centre galima atlikti visą spektrą krūties atstatymo operacijų, – kalba chirurgė D. Gudavičienė. – Neretai estetinės chirurgijos rezultatai taip žavi ir maloniai stebina, pavyzdžiui, dėl vėžio operuota krūtis atrodo estetiškiau nei sveikoji, o vietoje pašalinto spenelio-areolės atlikta 3D tatuiruotė atrodo taip natūraliai, kad aš akimirkai net suabejoju, ar tai nėra tikras spenelis, nors prisimenu, kaip operavau ir tą spenelį pašalinau.“

Medikė turi daug patarimų moterims, bet vienas pagrindinių, susijusių su chirurgija, būtų – po operacijų griežtai laikytis gydytojų nurodytų rekomendacijų, kilus abejonių, kreiptis į medikus, tartis. Ir dar kartą pabrėžia, kad norint išvengti ligos recidyvo, kad ir kokia būtų sėkminga operacija, svarbu net ir penkerius ar dešimt metų, priklausomai nuo ligos ypatumų, nenutraukti paskirto medikamentinio gydymo ir reguliariai lankytis pas gydytojus.

Gydyti ligą – komandinis darbas

Norėdami sėkmingai diagnozuoti, įveikti krūties vėžį ar užkirsti kelią atkryčiui, įvairių sričių specialistai – onkologai, chirurgai, radiologai, patologai, chemoterapeutai – glaudžiai bendradarbiauja.

Aptikusi įtartiną derinį krūtyje moteris kreipiasi į mamologą, kuris patvirtina arba paneigia jos nuogąstavimus. Jei, atlikus mamogramą ar ultragarsinį krūties tyrimą, pacientei nustatoma įtartina vieta, pagrindinis vaidmuo tuomet tenka radiologui. Jis ne tik pamato darinį, bet ir įvertina jo pobūdį – gerybinis, įtartinas, piktybinis.

Pasak patologo D. Dasevičiaus, laboratorijoje dirbanti komanda turi būti susiderinusi kaip šveicariškas laikrodis. Asmeninio albumo nuotr.

Diagnozei patikslinti atliekama stulpelinė biopsija – paimamas audinio mėginys. Dažnai tai atlieka radiologas. Biopsinės medžiagos ištyrimą atlieka patologas – nematomas komandos narys, tiesiogiai nekontaktuojantis su pacientais, kurio akys mato tai, ko nemato kiti krūtų navikų diagnostikos komandos specialistai. Nuo patologo tyrimo tikslumo tiesiogiai priklauso tolesnis paciento ištyrimo ir gydymo kelias. Patologas tiria histologinį (biopsijos) mėginį mikroskopu ir nustato galutinę diagnozę: ar tai piktybinis navikas, kokio jis tipo, koks naviko diferenciacijos laipsnis (agresyvumas), kokie biologiniai žymenys (hormonų receptoriai, HER2 baltymas, PD-L1).

Patologo darbo kokybė labai priklauso nuo patologijos laboratorijos darbuotojų (patologijos technologų), todėl, pabrėžia Valstybinio patologijos centro patologas Darius Dasevičius, laboratorijoje dirbanti komanda turi būti susiderinusi kaip šveicariškas laikrodis. Darbe patologas D. Dasevičius vadovaujasi keliomis taisyklėmis. Vertinant audinio struktūrą, tikslinga atsižvelgti ir į klinikinius duomenis (paciento amžių, naviko dydį, kitus aspektus). Jei vaizdas per mikroskopą yra netipinis ar dviprasmiškas – būtina atlikti papildomus dažymus, ir pasitarti su kolegomis patologais – tiksliai diagnozei nustatyti kartais reikia daugiau laiko.

Kai patologas patvirtina piktybinio naviko diagnozę, gydymo planą rengia visa tarpdisciplinė medikų komanda: chemoterapeutai, chirurgai, radiologai, patologai… Anksčiau specialistų komanda diskutuodavo apie gydymo alternatyvas, pasikvietę į konsiliumą ir pacientą.

Pasak krūtų chirurgės D. Gudavičienės, tai būdavo papildomas psichologinis stresas sergančiai moteriai: ji matydavo daug žmonių baltais chalatais, girdėdavo daug jai ne visada suprantamos medicininės informacijos, specialistai, diskutuodami tarpusavyje, pateikdavo kartais skirtingas nuomones ir tai ligonę dar labiau trikdydavo. Dabar aptarimai vyksta be paciento, jam pateikiamos galutinės specialistų komandos išvados.

Paskui prasideda gydymas, ir toliau dalyvauja visa gydytojų komanda. Jei reikalinga operacija, chirurgas pašalina naviką. Chemoterapijos specialistas (medicininis onkologas) įvertina, ar reikia sisteminio gydymo (chemoterapijos, imunoterapijos, taikinių terapijos, švitinimo). Pasak chemoterapeutės S.Tulytės-Kirzovos, šiais laikais chemoterapija skiriama vis rečiau, nes šiuolaikinė medicina gali pasiūlyti daug alternatyvų.

Jei vėžys agresyvus, išplitęs arba tam tikrų tipų (pavyzdžiui, trigubai neigiamas krūties vėžys), chemoterapija gali būti skiriama net prieš operaciją. Ji vadinama neoadjuvantine terapija ir skirta navikui sumažinti, kad per operaciją jį būtų galima lengviau pašalinti. Jei reikia švitinimo, įsitraukia radioterapijos specialistai.

Komanda glaudžiai bendradarbiauja per visą gydymą – radiologai stebi, ar gydymas veikia; onkologai chemoterapeutai keičia gydymo schemas, jei reikia (pavyzdžiui, jei auglys nereaguoja į chemoterapiją); jei reikia naujų intervencijų, prisijungia chirurgai. Pacientui nematomi, bet itin svarbūs komandos nariai patologai vertina atsaką į gydymą (pavyzdžiui, kiek vėžio ląstelių liko po chemoterapijos).

Radiologiniams tyrimams reikia pasiruošti

Moteris, norėdama išvengti ligos recidyvo ar anksti jį pastebėti, turi sąžiningai laikytis gydytojų rekomendacijų ir laiku atlikti jai paskirtus tyrimus. Kai kuriems tyrimams, ypač radiologiniams, svarbu tinkamai pasiruošti. Tai labai padeda gauti tikslesnius rezultatus ir sumažina riziką tyrimą kartoti. VUL Santaros klinikų radiologė Ignė Gečaitė-Paukštė teigia, kad kiekvienas tyrimas turi savo ypatumų. Pavyzdžiui, krūtų MRT vaisingo amžiaus moterims geriausia atlikti 5–15 menstruacinio ciklo dieną, nes tuo metu lytinių hormonų, estrogeno ir progesterono, lygis yra žemas, todėl krūties audinys mažiau paburkęs ir vaizdas būna aiškesnis, tikslesnis. Jei tyrimas daromas vėliau (pavyzdžiui, ciklo viduryje arba prieš menstruacijas), jo vertinimas būna ribotas, rezultatai mažiau tikslūs, didėja rizika nepastebėti patologinių pakitimų krūties liaukos išreikšto kontrasto kaupimo fone. Reikia informuoti gydytoją apie turimus implantus, pavyzdžiui, širdies stimuliatorių, sąnarių protezus, spiralę ir kt.

Atliekant kompiuterinę tomografiją (KT) su kontrastine medžiaga svarbu būti nevalgius bent 4–6 valandas prieš tyrimą, būtina informuoti gydytoją, jei moteris alergiška kontrastinėms medžiagoms (pavyzdžiui, jodui) arba serga cukriniu diabetu ir vartoja tam tikrus vaistus.

Pasak radiologės I. Gečaitės-Paukštės, kiekvienas tyrimas turi savo ypatumų, kai kuriems jų reikia specialiai pasiruošti. Asmeninio albumo nuotr.

Jei laukia mamografijos tyrimas, rekomenduojama prieš tyrimą pažastų netepti dezodorantu, nenaudoti talko pudros ar kūno kremų krūtų srityje, nes metalo dalelės šiose priemonėse gali imituoti mikrokalcinatus ir duoti klaidingus rezultatus. Labai svarbu tyrimą atliekantį technologą informuoti apie ankstesnes krūties operacijas, implantus, galimą nėštumą ir žindymą. Reikėtų turėti prieš tai atliktų krūtų tyrimų vaizdus.

Kalbant apie programines mamogramas, rezultatai būna tikslesni, jeigu tyrimai atliekami tame pačiame centre, tuo pačiu aparatu, yra anksčiau atliktų mamogramų duomenų bazė prireikus greitai palyginti.

Nors ciklo diena neturi didelės reikšmės vaizdų kokybei atliekant mamogramą ir krūtų ultragarsą, rekomenduojama juos atlikti pirmoje ciklo pusėje, kai krūtys mažiau jautrios ir skausmingos, nes tokiu atveju tyrimas konfortiškesnis pacientei.

Labai svarbu visuomet atsinešti ankstesnių radiologinių tyrimų (KT, MRT, rentgeno) kopijas ar diskus, jei tyrimai atlikti ir gydytasi kitame mieste ar šalyje – gydytojui svarbu palyginti vaizdus.

Vitaminas D, sportas ir vizitai pas gydytojus

Sergančios moters veiksmai gali padėti išvengti ligos sugrįžimo. Visų pirma, ji turi laikytis gydytojo paskirto gydymo plano, ypač hormonų terapijos, reguliariai lankytis pas gydytojus. Pirmais metais moteris ir gydytojas susitinka kas 3–6 mėnesius pasikonsultuoti, atliekami kraujo ir radiologiniai tyrimai. Reguliarūs tyrimai, tokie kaip mamografija, ultragarsas ir MRT, gali padėti nustatyti navikus, kurie dar neparodo klinikinių požymių. Pirmoji mamografija daroma praėjus pusmečiui, jei nėra kokių įtarimų. Antrais ir penktais gydymo metais moteris turi konsultuotis su gydytoju chemoterapeutu kas 6–12 mėnesių ir kasmet atlikti mamografiją. Kiti tyrimai skiriami, jei atsiranda įtarimų. Po penkerių metų vizitai pas medikus retėja – onkologo konsultacija ir mamografija būna tik kartą per metus.

Pasak krūtų chirurgės D. Gudavičienės, įrodyta, kad reguliari pusės valandos mankšta kasdien, sustiprinanti pulsą iki 120 dūžių per minutę, mažina vėžio atkryčio riziką. Be to, taip galima atsisakyti papildomų kilogramų, nes 5–10 proc. per didelis svoris gali padidinti krūties vėžio atkryčio riziką, ypač moterims, kurios serga ar sirgo hormonams jautriu vėžiu.

Sveikai gyventi, vengti streso ir rūpintis emocine būkle labai svarbu, norint išvengti ne tik vėžio, bet ir daugelio ligų. Patariama mažinti cukraus kiekį, raudonos mėsos vartojimą, didinti daržovių, skaidulų kiekį, vengti alkoholio, rūkymo ir visais įmanomais būdais stiprinti imuninę sistemą. Labai svarbu tikrintis dėl vitamino D trūkumo ir jį pastebėjus laiku imtis priemonių, nes jis labai reikalingas mūsų imunitetui.

Gydytoja chemoterapeutė S. Tulytė-Kirzova ragina pacientes nesibaiminti kreiptis į gydytoją net dėl menkiausių simptomų – ar tai būtų neaiškūs skausmai bet kurioje kūno vietoje, patinimai, pokyčiai odoje, nauji mazgeliai krūtyje ar rande, padidėję limfmazgiai pažastyje ar raktikaulių srityje, nuovargis ir svorio kritimas, kosulys ar dusulys.

Tiek sirgusios moterys, tiek ir niekada nesusidūrusios su liga, turi mokytis atlikti savikontrolę, apčiuopiant krūtis, stebint pokyčius, iškilimus, mazgus ar kitus neįprastus simptomus, kurie gali būti vėžio požymiai. Reikia dalyvauti valstybės finansuojamose vėžio prevencijos programose, pavyzdžiui, moterims nuo 45 iki 74 metų rekomenduojama kas dvejus metus profilaktiškai atlikti mamografiją.

Depositphotos.com nuotr.

Erika Umbrasaitė