Krūtų vėžiu sergančių pacienčių stebėsena – ant pokyčių slenksčio

Vėžiu sergančioms moterims po gydymo prasideda ne mažiau svarbus laikotarpis – ilgalaikė sveikatos stebėsena. Šiuo etapu svarbu žinoti, kokie tyrimai ir kaip dažnai atliekami, kaip atpažįstami ir valdomi nepageidaujami reiškiniai, į ką atkreipti dėmesį siekiant užtikrinti sėkmingą gyvenimą be ligos. Apie tai kalbamės su gydytoja krūtų onkochirurge dr. Agne Čižauskaite.

Kaip atrodo ilgalaikė krūtų vėžiu sergančių pacienčių stebėsena po aktyvaus gydymo?

Remiantis Europos medicinos onkologų asociacijos (angl. ESMO) gairėmis, pagrindiniu mūsų vedliu diagnozuojant, gydant ir stebint po krūtų vėžio gydymo, ilgalaikė stebėsena trunka penkerius metus, ypač kritiški pirmieji treji. Pirmus trejus metus pacientė turi lankytis pas gydytoją kas tris ar šešis mėnesius, vėliau – kas šešis mėnesius.

Įprastai ilgalaikės stebėsenos planą pacientei pristato gydantis gydytojas specialistas – onkologas radioterapeutas arba chemoterapeutas, paskutinis aktyviai gydęs ligą. Dažniausiai onkologine krūtų liga sirgusios moterys stebimos dėl ligos atkryčio arba jos progresavimo kituose organuose. Atkrytis – kai liga atsinaujina krūtyje ar tos pačios pusės pažasties duobėje. Didelės rizikos pacienčių stebėsena trunka iki 10 metų. Laikoma, kad po penkerių metų pacientė pasiekė remisiją, t. y. gyvena be ligos.

Kokie tyrimai dažniausiai atliekami stebint pacientę po gydymo? Kaip dažnai jie rekomenduojami?

Ilgalaikės stebėsenos tikslai – vietinio atkryčio nustatymas, kai liga atsinaujina krūtyje ar tos pačios pusės pažastyje, onkologinės ligos gydymo reiškinių kontrolė ir gydymas, antro piktybinio naviko nustatymas, simptomais paremtas papildomas instrumentinis ištyrimas, padrąsinimas tęsti adjuvantinį gydymą, skiriamą po operacijos, gyvensenos optimizavimas ir palaikymas grįžtant į įprastą ritmą.

Gydytoja krūtų onkochirurgė dr. Agnė Čižauskaitė. Neringos Vaitkutės-Girdvainienės nuotr.

Nustatant vietinį atkrytį, svarbiausias tyrimas yra diagnostinė standartinių krypčių mamografija. Ji atliekama kartą per metus, anksčiausiai praėjus pusmečiui, o dar geriau – metams po gydymo. Kartu su šiuo krūties rentgeno tyrimu dažniausiai tiriama ir ultragarsu, kai gydytojas įvertina rando sritį bei sritinius limfmazgius. Krūtų MRT tyrimas atliekamas esant nustatytoms patogeninėms mutacijoms ar didelės rizikos pacientėms. Jei krūtis atkurta savais audiniais, rekonstruotos krūties planinis instrumentinis ištyrimas nerekomenduojamas. Nerekomenduojama ir planinė diagnostinė mamografija vyrams, sergantiems krūtų vėžiu.

Kokių būna nepageidaujamų gydymo reiškinių ir kaip jie kontroliuojami, gydomi?

Paminėsiu kelis populiariausius. Pirmiausia – priešlaikinė menopauzė, seksualinės funkcijos sutrikimas ir nevaisingumas. Šiais atvejais moterims turėtų būti rekomenduojamas simptominis gydymas medikamentais, pavyzdžiui, venlaflaksinu, ar alternatyviosiomis priemonėmis: joga, akupunktūra, psichologinė pagalba, jei reikia, konsultacijos dėl vaisingumo išsaugojimo. Jei moteris gydoma hormonine terapija, jai reikia kartą per metus apsilankyti pas gydytoją ginekologą dėl galimo gimdos gleivinės išvešėjimo, vadinamo endometro hiperplazija, ar atlikti kaulų tankio (DEXA) tyrimą dėl galimos osteopenijos ar osteoporozės, kurioms gydyti taikomi bifosfonatai ir vitamino D3 preparatai. Tikėtina, kad pacientės, kurioms buvo taikytas kardiotoksiškas gydymas antraciklinais, kairės pusės spindulinė terapija arba antiHER2 terapija, patirs širdies pažeidimų. Atsiradus simptomų, joms reikia gydytojo kardiologo konsultacijų. Limfedema – vienas labiausiai moteris bauginančių gydymo reiškinių. Reikia mokyti moteris atpažinti ją ir laiku kreiptis dėl gydymo – rankinio limfodrenažinio masažo, bintavimo ar chirurginio gydymo. Ne mažiau svarbūs ir po operacijos atsiradę reiškiniai – krūties netekimas, asimetrija, tūrio ar formos nepakankamumas. Moterys turėtų būti siunčiamos planinės plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojo ar krūtų onkochirurgo konsultacijos.

Visi kiti instrumentiniai tyrimai yra tik rekomendacinio pobūdžio. Tai – serologiniai vėžio žymenys ir įprastai kartą per metus atliekami ir sveikiems asmenims tyrimai: pilvo organų ultragarsinis tyrimas ir apžvalginė krūtinės ląstos rentgenograma.

Neringos Vaitkutės-Girdvainienės nuotr.

Kokie simptomai ar požymiai turėtų paskatinti pacientę kuo greičiau kreiptis į gydytoją?

Kalbant apie ilgalaikę stebėseną, labai svarbi savistaba. Moteriai vieną kartą per mėnesį reikia apžiūrėti, čiuopti krūtis, pažastų ir kaklo sritis. Labai svarbu žinoti, į kokius simptomus reaguoti ir nedelsiant kreiptis į gydytoją. Tai – su krūtimi susiję nusiskundimai – čiuopiamas darinys, pasikeitusi krūties forma ar dydis, pakitusi oda, atsiradusios išskyros iš spenelių, čiuopiami dariniai pažasties ar kaklo srityje, krūties ar operuotos pusės rankos tinimas. Dažniausiai tai simptomai, žinomi iš krūtų vėžio atpažinimo. Nereikėtų pamiršti, kad moteris, jau sirgusi krūtų vėžiu, turi didesnę riziką susirgti kitos krūties ar kitu tos pačios krūties vėžiu. Moterys turi būti informuotos apie simptomus, būdingus atokiam ligos plitimui (staiga atsiradę kaulų ar galvos skausmai, svaigimas, sutrikusi kalba, silpnumas, svorio kritimas, apetito stoka ir kt.).

Visi onkologiniai ligoniai privalo lankyti nacionalines atrankines kitų onkologinių ligų programas. Krūtų vėžiu sergančios moterys turi padidintą tikimybę susirgti kiaušidžių, jau minėto endometro ir storosios žarnos vėžiu. Asmenys, kuriems nustatytos patogeninės mutacijos, ar turintys šeiminę onkologinę anamnezę, turi būti papildomai stebimi dėl asociatyvių onkologinių ligų. Jei moters krūtis atkurta silikoniniu implantu, vieną kartą per metus reikia atlikti ultragarsinį krūtų tyrimą dėl galimo didelių ląstelių anaplastinės limfomos atsiradimo.

Svarbūs sveikos gyvensenos aspektai – fizinis aktyvumas, visavertė mityba (rekomenduojama Viduržemio jūros dieta), normalus kūno svoris (KMI 20–25), gera psichologinė būklė, antrojo tipo cukrinio diabeto kontrolė, tabako ar alkoholio nevartojimas. Įrodyta, kad sveika gyvensena gali atitolinti ligos atsinaujinimą ar plitimą.

Ar planiniai vizitai pas stebinčius gydytojus gali padėti greičiau aptikti ligos atkrytį ar progresavimą?

Reguliari planinė krūtų patikra gali nustatyti ligos atkrytį tada, kai jis dar neturi simptomų. Svarbu suprasti – kad atsinaujinusi onkologinė liga taptų matoma per tyrimą, turi praeiti laiko. Nereikėtų reikalauti kas 3 mėnesius atlikti ultragarsinio krūtų tyrimo.

Atsiradus moderniems tyrimo metodams, anksčiau taikytas skirstymas į rizikos grupes, nebeteko prasmės.

Ar stebėsena skiriasi priklausomai nuo vėžio stadijos, skirto gydymo, rizikos grupės?

Kol kas Lietuvoje visos krūtų vėžiu sirgusios moterys stebimos vienodai. Manau, tai nėra teisinga ir toks sprendimas – našta nacionalinei sveikatos sistemai. Svarbu, kad atsiradus moderniems tyrimo metodams, pavyzdžiui, molekuliniams genetiniams tyrimams (Oncotype, Mamaprint, Prosigna ir kt.), anksčiau taikytas skirstymas į rizikos grupes, nebeteko prasmės. Gydytojai neabejoja dėl didelės ir mažos rizikos ligonių, tačiau didžiausia problema kyla dėl vidutinės rizikos grupės, kurios išties nėra. Tai – grupė neišskirstytų pacienčių, kurių vienos turėtų būti priskirtos didelei, o likusios – mažai rizikos grupei. Šių dviejų grupių stebėsena turėtų iš esmės skirtis. Didelės rizikos pacientės turėtų būti stebimos gydytojų specialistų (vietiniu sutarimu – onkologų, ginekologų, radiologų ar krūtų onkochirurgų), mažos rizikos grupės – šeimos gydytojų ar net… stebėti save pačios! Tai kaip pilotinį tyrimą jau taiko Jungtinė Karalystė. Nekantriai laukiame rezultatų, galinčių pakeisti ilgalaikės stebėsenos politiką.

Kaip matote psichologinės pagalbos svarbą moterims, gyvenančioms su ilgalaike diagnoze ar baime dėl atkryčio?

Psichologinė pagalba būtina. Dažnai įkalbėjus moteris kreiptis tokios konsultacijos, jos būna patenkintos rezultatu ir konsultacijas tęsia.

Dažniausios baimės: ligos atkryčio ir progresavimo, naujos onkologinės ligos atsiradimo, su gydymu susijusių reiškinių, emocinio ir psichologinio pažeidimo, sveikatos kontrolės praradimo. Jas jaučiančios moterys, nesulaukusios adekvačios psichologinės pagalbos, be realaus pagrindo kreipiasi į gydytojus, reikalauja perteklinių instrumentinių tyrimų. Tai tampa našta gydymo įstaigoms ir visai sveikatos sistemai.

Ar Lietuvoje pakankamai dėmesio skiriama išgyvenusiųjų krūties vėžį ilgalaikei priežiūrai?

Lietuvoje skiriama net per daug dėmesio. Stebėseną ilgą laiką vykdė gydytojai onkologai, pas kuriuos pacientai lankydavosi ir praėjus penkeriems stebėjimo laikotarpio metams. Nepaisant to, žmonės vis tiek nesijaučia saugūs – eilės pas gydytoją ilgos, kyla baimė, jog reikalingi tyrimai nebus atlikti laiku ir atsinaujinusi ar išplitusi liga liks nepastebėta. Tai vyksta, nes baigus gydymą nėra standartizuotos sistemos, kuri atskirtų rizikos grupes ir suplanuotų stebėsenos periodiškumą: asmenys, priskirti mažai rizikos grupei, lankytųsi rečiau ir jų stebėseną perimtų šeimos gydytojai.

Naudinga būtų ruošti išplėstinės praktikos slaugytojus, kurie turėtų kompetencijų konsultuoti onkologine liga sergančius asmenis, padrąsintų juos, kontroliuotų nepageidaujamus reiškinius, stebėtų psichologinę būseną ir prireikus siųstų pas gydytoją specialistą. Tikiu, vertinant dramatišką gydytojų specialistų, o ypač – onkologų mažėjimą, tai – sveikatos sistemos ateitis.

Ką patartumėte moterims, pasimetusioms tarp skirtingų rekomendacijų ar informacijos apie stebėseną?

Svarbiausia pasitikėti gydančiu gydytoju ir visko klausti jo. Dažniausiai tretinio lygio gydymo įstaigose, kuriose gydomi onkologinėmis ligomis sergantys asmenys, yra nustatyta tarptautinėmis rekomendacijomis paremta stebėsenos tvarka, kurią Jums paaiškins baigus aktyvų gydymą. Tikiu, netrukus priimsime tvarką, kaip optimizuoti stebėseną, kad didelės rizikos ligonės laiku patektų pas gydytoją specialistą, o mažos rizikos pacientės nebūtų varginamos pertekliniais vizitais ir tyrimais.

Rūta Adamonytė