Krūtų onkochirurgė D. Čepulienė: ką reikia žinoti apie krūties operaciją ir kaip jai pasiruošti

Vienas krūties vėžio gydymo etapų – krūties operacija. Šiuo etapu pacientei kartu su gydytoju tenka nuspręsti dėl jos apimties – galima atlikti krūtį tausojančią operaciją ar būtina mastektomija. Kitas klausimas – rekonstruoti krūtį iš karto ar vėliau. Tai emociškai jautri tema, todėl natūralu, kad kyla įvairiausių baimių ir abejonių. Kad jų būtų mažiau, krūtų onkochirurgė dr. Daiva Čepulienė atsako į visus klausimus, galinčius kilti prieš priimant šį sprendimą.

Nuo ko priklauso operacijos apimties pasirinkimas, kitaip tariant, kada galima atlikti krūtį tausojančią operaciją, o kada būtina mastektomija?

Operacijos apimties parinkimas priklauso nuo pacientės amžiaus, genų mutacijų, didinančių krūties vėžio riziką (BRCA-1/2, TP53 ir kt.), naviko biologijos ir agresyvumo, ligos vietinio išplitimo bei židinių skaičiaus. Jeigu liga agresyvi, ypač esant trigubai neigiamam navikui arba turinčiam HER2 (3+) receptorius, net ir nustačius pirmą ligos stadiją pradedame nuo neoadjuvantinio gydymo. Jeigu, esant vienam navikui ar keliems židiniams, pacientė pageidauja išsaugoti krūtį, visada planuojamas naviko žymėjimas tam tikrais žymekliais. Tada net navikui po pirminio gydymo išnykus, žinome jo buvimo vietą, t. y. likusius vėžinius audinių pakitimus. Tai padeda kuo tiksliau ir radikaliau juos pašalinti atliekant krūtį tausojančią operaciją.

Bet kuriuo atveju, jei tik galime radikaliai pašalinti naviką ir užtikrinti gerą kosmetinį rezultatą, visada rekomenduojame krūtį tausojančią operaciją, net jei randamas ne vienas, o keli židiniai. Išimtys – uždegiminė krūties vėžio forma ir kontraindikacijos spinduliniam gydymui, kuris yra būtina tokios operacijos sąlyga. Taigi, ypač ankstyvos stadijos krūties vėžio pirmas chirurginio gydymo pasirinkimas – krūtį tausojanti operacija, o jeigu jau gydytojas sako, kad jos atlikti nerekomenduojama, taip iš tiesų ir yra.

„Sprendimą dėl chirurginio gydymo reikėtų priimti kartu. Atsakomybę turėtų prisiimti tiek pacientė, įvertinusi gydytojo siūlomus metodus, tiek gydytojas, nes bendras sprendimas visada būna geresnis už vienpusį“, – krūtų onkochirurgė dr. D. Čepulienė. Šiuolaikinės onkologijos klinikos nuotr.

Kada mastektomijos atveju geriausia krūtį rekonstruoti iš karto, o kada saugiau rekonstrukciją atidėti vėlesniam laikui?

Vienmomentė rekonstrukcija niekada nerekomenduojama, kai yra uždegiminė krūties vėžio forma ar po neoadjuvantinio gydymo stebime ligos progresavimą. Tokiais atvejais siūlome atkurti krūtį vėliau.

Taip pat ne visada galima atkurti krūtį iš karto po chemoterapijos, kai navikas lokaliai pažengęs. Dėl didesnės operacijos apimties kyla infekcijų pavojus, o imunitetas po chemoterapijos nusilpęs, todėl visada apie tai kalbamės su paciente ir kartu ieškome geriausio varianto.

Kitais atvejais, jeigu tik įmanoma, rekomenduojame ir atliekame vienmomentę krūties rekonstrukciją. Esant BRCA1 ir BRCA2 genų mutacijoms, trigubai neigiamam navikui (t. y. kai estrogenų, progestinų ir HER2 receptoriai neigiami) ir kai pacientės yra iki 40 metų, rekomenduojama abipusė mastektomija su vienmomente rekonstrukcija.

Rekonstrukcija galima savais audiniais ar implantais. Manoma, kad geriau iš pradžių krūtį atstatyti pacientės audiniais, o tik vėliau, jei reikalinga korekcija, dėti implantus. Tačiau mano ilgametė patirtis rodo, kad ir iš karto rekonstruojant krūtį implantais pasiekiamas geras estetinis rezultatas.

Kokias abejones ir baimes, susijusias su krūties operacija, girdite iš savo pacienčių?

Natūralu, kad didžiausias kiekvieno sergančiojo noras – pasveikti taip, kad liga daugiau niekada negrįžtų. Krūties vėžiu sergančios moterys šią viltį sieja su radikaliu krūties šalinimu. Mano pastebėjimais, apie 90 proc. atvejų moterys įsitikinusios, kad pašalinus visą krūtį liga tikrai nesugrįš. Tačiau net ir po mastektomijos tam tikrais atvejais liga gali sugrįžti. Galbūt ji sugrįžta iš tiesų šiek tiek rečiau nei po krūtį tausojančios operacijos, bet krūties šalinimas tikrai nesuteikia šimtaprocentinės garantijos.

Šiuolaikinės medicinos galimybės leidžia atlikti net labai didelės apimties krūtį tausojančias operacijas, kai mes galime pašalinti labai didelį krūties tūrį išsaugodami pačią krūtį, o pašalintus audinius atstatydami gretimų kūno sričių audiniais. Todėl tikrai galiu moteris nuraminti, kad jos nevertintų krūtį tausojančios operacijos kaip pavojaus ligai atsinaujinti ir jos nebijotų. Krūties šalinimas – tikrai ne visada geriausias ir naudingiausias sprendimas.

Žinia, paskutinį žodį dėl gydymo vis dėlto taria pacientė. Ar dažnai nutinka, kad pacientės ir gydytojo nuomonės išsiskiria?

Kai pacientės ateina į pirmą konsultaciją, dažnai būna pasidomėjusios galimais krūties operacijos variantais, jau turi suformulavusios pirminį pageidavimą, bet kartu joms kyla daug įvairių abejonių ir baimių. Ir ne visada šis pirminis pageidavimas ir gydytojo siūlomas sprendimas sutampa.

Jei tik galime radikaliai pašalinti naviką ir užtikrinti gerą kosmetinį rezultatą, visada rekomenduojame krūtį tausojančią operaciją.

Tikrai pasitaiko, kai pacientė nori vienokios operacijos, o gydytojas pagal visus tyrimų rezultatus aiškiai mato, kad tai klaidingas pasirinkimas. Todėl svarbu per pirminę konsultaciją skirti moteriai pakankamai laiko. Būna ir taip, kad diskusija su paciente apie jos ligą ir galimus gydymo variantus užtrunka gerokai ilgiau nei gydytojo konsultacijoms numatytas laikas. Dažniausiai pavyksta įtikinti, kad pacientės pageidaujama operacijos apimtis nepakankama ar perteklinė.

Jeigu pacientė vis tiek išeina abejojanti, verta susitikti dar kartą ir apsvarstyti nerimą keliančius klausimus. Per kitus vizitus moteris jau būna giliau apsvarsčiusi, ką išgirdo, ir paprastai atrandame bendrą sutarimą.

Kaip dažnai pacientė lieka prie savo nuomonės ir atmeta gydytojo siūlomą sprendimą?

Tokios statistikos neturiu, bet, sakyčiau, nepavyksta atrasti bendro sutarimo tik apie 2–5 proc. atvejų, kai pacientė taip ir nepatiki, kad gydytojas, naudodamas šiuolaikinės medicinos operacines galimybes, tikrai gali saugiai atlikti siūlomą operaciją. Beje, iš šių 5 proc. dažniau pasitaiko, kai moteris nori kardinaliai šalinti krūtį, nors tikrai galima atlikti saugią krūtį tausojančią operaciją.

Deja, pasitaiko ir taip, kai pacientei būtina atlikti mastektomiją, siekiant suvaldyti ligą, bet ji kategoriškai renkasi krūtį tausojančią operaciją. Tuomet būna labai liūdna, kad moteris šitaip rizikuoja savo sveikata ir gyvybe.

Taip pat liūdna, kai moteris kategoriškai atsisako spindulinio gydymo – būtinos gydymo sąlygos po krūtį tausojančios operacijos, ir po kurio laiko sugrįžta atsinaujinus ligai. Nors gydytojas nėra atsakingas, kad moteris atsisakė pasirinkti jai siūlytą efektyviausią gydymo būdą, vis tiek jaudiniesi dėl pacientės ir trokšti, kad jai pavyktų kuo geriau suvaldyti ligą ir ji pasveiktų.

Turbūt būna ir priešingai, kai pacientė nenori gilintis į gautą informaciją ir sako: „Jūs geriau žinote“?

Tikrai būna. Vis dėlto norėčiau pabrėžti, kad sprendimą dėl chirurginio gydymo reikėtų priimti kartu. Atsakomybę turėtų prisiimti tiek pacientė, įvertinusi gydytojo siūlomus metodus, tiek gydytojas, nes bendras sprendimas visada būna geresnis už vienpusį.

Kita vertus, gydytojas visada siūlo optimalų krūties operacijos metodą konkrečiu atveju, tad svarbu, kad pacientė tikrai pasirinktų gydytoją, kuriuo pasitiki. Tai svarbu ir vėliau – jei pacientė jaučiasi saugiai, pasitiki gydytoju, gydymo rezultatai daug geresni.

Nerimą prieš operaciją padeda sumažinti ir faktas, kad šiandien krūties vėžys yra sėkmingai gydomas ir tikrai pasiekiame gerų rezultatų. Pacientė jaučiasi dar tvirčiau, jei pasidomi patikimais informacijos šaltiniais šia tema, kurie paprastai patvirtina tai, ką ji išgirdo iš gydytojo. Taip moteris gauna trūkstamos informacijos, kuriai perteikti gydytojui pritrūko laiko, nes vizitams skirtas laikas ribotas.

Ką moteris turėtų žinoti prieš operaciją ir kur šios informacijos geriausia ieškoti?

Pacientės paprastai ieško informacijos internete, bet čia ji, deja, gali būti nevisavertė ar net klaidinti. Savo pacientėms visada rekomenduoju nebijoti gydančio gydytojo paklausti, kas joms kelia nerimą, užuot nutylėjus tam tikrus simptomus ir sprendimų ieškojus internete, kur informacija dažniausiai pateikiama ne profesionalų, o bendro profilio specialistų. Su tokiomis pacientėmis dar sudėtingiau kalbėtis ir rasti bendrą sprendimą.

Visada rekomenduoju ieškoti informacijos ne interneto platybėse, o gydymo įstaigų ir su vėžiu susijusių organizacijų – tiek skirtų medikams, tiek pacientams – tinklalapiuose. Jūsų žurnale taip pat visada pateikiama objektyvi ir patikima informacija.

Dar viena šių laikų ypatybė, kad pacientės labai daug bendrauja ir dalijasi savo patirtimi socialiniuose tinkluose. Tačiau svarbu nepamiršti, kad kiekvienas atvejis yra individualus, navikai būna labai skirtingi ir skirtingai gydomi. Todėl neįmanoma tiesiogiai sau prisitaikyti gydymo, kuris tinka kitai moteriai.

Kiekvienai pacientei gydymą parenka multidisciplinė medikų komanda, tačiau dėl operacijos apimties ir technikos sprendžia operuojantis gydytojas. Kiekvienai pacientei stengiamės parinkti jai tinkamą ir estetiškai geriausią metodą, kad ir patys jaustumės padarę viską, kas nuo mūsų priklauso, ir pacientė liktų patenkinta bei laiminga ir grįžtų į visavertį gyvenimą.

Inga Saukienė